城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

一,、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民,。以0～6歲兒童,、孕產(chǎn)婦、老年人,、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn),。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）居民健康檔案的內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息,、健康體檢,、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

1.個(gè)人基本情況包括姓名,、性別等基礎(chǔ)信息和既往史,、家族史等基本健康信息。

2.健康體檢包括一般健康檢查,、生活方式,、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。

3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童,、孕產(chǎn)婦,、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄,。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診,、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等,。

（二）居民健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí),，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案,，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)并發(fā)放居民健康檔案信息卡,。

2.通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）,、疾病篩查、健康體檢等多種方式,，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案,，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄,。

3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過(guò)上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案,，并發(fā)放國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。

4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)的健康檔案相關(guān)記錄表單,，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放,。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心,。

（三）居民健康檔案的使用

1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí),，應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡）,，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況,，及時(shí)更新,、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。

2.入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí),，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單,，在服務(wù)過(guò)程中記錄,、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案,。

3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診,、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診,、會(huì)診記錄,。

4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔,。

三,、服務(wù)流程

（一）確定建檔對(duì)象流程圖

  （二）居民健康檔案管理流程圖

四、服務(wù)要求

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息,、保存檔案,；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案,；各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理,。

（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私,，建立電子健康檔案的地區(qū),，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息,。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動(dòng)匯總到電子健康檔案中,，保持資料的連續(xù)性,。

（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼,，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ),，以村(居)委會(huì)為單位,，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼,，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ),。

（五）按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整,、真實(shí)準(zhǔn)確,、書(shū)寫(xiě)規(guī)范,、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn),、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔,。

（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜,、防曬,、防高溫、防火,、防潮,、防塵、防鼠,、防蟲(chóng)等要求妥善保管健康檔案,，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整,、安全,。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)。

（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù),，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理,。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。

（八）電子健康檔案在建立完善,、信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā),、信息傳輸全過(guò)程中應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接,，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu),、跨地域就醫(yī)行為的信息共享,。

五、考核指標(biāo)

（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％,。

（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％,。

（三）健康檔案合格率=抽查填寫(xiě)合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。

（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％,。

注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案,。

六、附件

1.居民健康檔案表單目錄

2.居民健康檔案封面

3.個(gè)人基本信息表

4.健康體檢表

5.接診記錄表

6.會(huì)診記錄表

7.雙向轉(zhuǎn)診單

8.居民健康檔案信息卡

9.填表基本要求

健康教育服務(wù)規(guī)范

一,、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)居民,。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）健康教育內(nèi)容

1.宣傳普及《中國(guó)公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能（試行）》,。配合有關(guān)部門(mén)開(kāi)展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng),。

2.對(duì)青少年,、婦女、老年人,、殘疾人,、0～6歲兒童家長(zhǎng)、農(nóng)民工等人群進(jìn)行健康教育,。

3.開(kāi)展合理膳食,、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng),、心理平衡,、改善睡眠、限鹽,、控?zé)?、限酒、控制藥物依賴,、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育,。

4.開(kāi)展高血壓、糖尿病,、冠心病,、哮喘、乳腺癌和宮頸癌,、結(jié)核病,、肝炎、艾滋病,、流感,、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病健康教育,。

5.開(kāi)展食品安全,、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生,、環(huán)境衛(wèi)生,、飲水衛(wèi)生、計(jì)劃生育,、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問(wèn)題健康教育,。

6.開(kāi)展應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置,、防災(zāi)減災(zāi),、家庭急救等健康教育。

7.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策,。

（二）服務(wù)形式及要求

1.提供健康教育資料

（1）發(fā)放印刷資料

印刷資料包括健康教育折頁(yè),、健康教育處方和健康手冊(cè)等,。放置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的候診區(qū),、診室、咨詢臺(tái)等處,。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料,，并及時(shí)更新補(bǔ)充，保障使用,。

（2）播放音像資料

音像資料包括錄像帶,、VCD、DVD等視聽(tīng)傳播資料,，機(jī)構(gòu)正常應(yīng)診的時(shí)間內(nèi),，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診候診區(qū),、觀察室,、健教室等場(chǎng)所或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)播放。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于6種,。

2.設(shè)置健康教育宣傳欄

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄不少于2個(gè),，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站宣傳欄不少于1個(gè)，每個(gè)宣傳欄的面積不少于2平方米,。宣傳欄一般設(shè)置在機(jī)構(gòu)的戶外,、健康教育室、候診室,、輸液室或收費(fèi)大廳的明顯位置,，宣傳欄中心位置距地面1.5～1.6米高。每個(gè)機(jī)構(gòu)每2個(gè)月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容,。

3.開(kāi)展公眾健康咨詢活動(dòng)

利用各種健康主題日或針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題,，開(kāi)展健康咨詢活動(dòng)并發(fā)放宣傳資料。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少開(kāi)展9次公眾健康咨詢活動(dòng),。

4.舉辦健康知識(shí)講座

定期舉辦健康知識(shí)講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí),、掌握健康知識(shí)及必要的健康技能,，促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月至少舉辦1次健康知識(shí)講座,，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每?jī)蓚€(gè)月至少舉辦1次健康知識(shí)講座,。

5.開(kāi)展個(gè)體化健康教育

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)務(wù)人員在提供門(mén)診醫(yī)療,、上門(mén)訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí),，要開(kāi)展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育,。

三、服務(wù)流程

四,、服務(wù)要求

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)配備專（兼）職人員開(kāi)展健康教育工作,，每年接受健康教育專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)不少于8學(xué)時(shí)。樹(shù)立全員提供健康教育服務(wù)的觀念,，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來(lái),。

（二）具備開(kāi)展健康教育的場(chǎng)地、設(shè)施,、設(shè)備,，并保證設(shè)施設(shè)備完好，正常使用,。

（三）制定健康教育年度工作計(jì)劃,，保證其可操作性和可實(shí)施性。健康教育內(nèi)容要通俗易懂,，并確保其科學(xué)性,、時(shí)效性。健康教育材料可委托專業(yè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一設(shè)計(jì),、制作,，有條件的地區(qū)，可利用互聯(lián)網(wǎng),、手機(jī)短信等新媒體開(kāi)展健康教育,。

（四）有完整的健康教育活動(dòng)記錄和資料，包括文字,、圖片,、影音文件等，并存檔保存,。每年做好年度健康教育工作的總結(jié)評(píng)價(jià),。

（五）加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處,、村（居）委會(huì),、社會(huì)團(tuán)體等轄區(qū)其他單位的溝通和協(xié)作，共同做好健康教育工作,。

（六）充分發(fā)揮健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的作用,，接受健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和考核評(píng)估。

（七）運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí),，在飲食起居,、情志調(diào)攝、食療藥膳、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面,，對(duì)城鄉(xiāng)居民開(kāi)展養(yǎng)生保健知識(shí)宣教等中醫(yī)健康教育，在健康教育印刷資料,、音像資料的種類,、數(shù)量、宣傳欄更新次數(shù)以及講座,、咨詢活動(dòng)次數(shù)等方面,，應(yīng)有一定比例的中醫(yī)藥內(nèi)容。

五,、考核指標(biāo)

（一）發(fā)放健康教育印刷資料的種類和數(shù)量,。

（二）播放健康教育音像資料的種類、次數(shù)和時(shí)間,。

（三）健康教育宣傳欄設(shè)置和內(nèi)容更新情況,。

（四）舉辦健康教育講座和健康教育咨詢活動(dòng)的次數(shù)和參加人數(shù)。

六,、附件

健康教育活動(dòng)記錄表

預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范

一,、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點(diǎn)人群。

二,、服務(wù)內(nèi)容

（一）預(yù)防接種管理

1.及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的0～6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案,。

2.采取預(yù)約、通知單,、電話,、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò),、廣播通知等適宜方式,，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類,、時(shí)間,、地點(diǎn)和相關(guān)要求。在邊遠(yuǎn)山區(qū),、海島,、牧區(qū)等交通不便的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防接種,。

3.每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理,。

（二）預(yù)防接種

根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種,。在部分省份對(duì)重點(diǎn)人群接種出血熱疫苗,。在重點(diǎn)地區(qū)對(duì)高危人群實(shí)施炭疽疫苗、鉤體疫苗應(yīng)急接種。根據(jù)傳染病控制需要,，開(kāi)展乙肝,、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫,、群體性接種工作和應(yīng)急接種工作,。

1.接種前的工作。接種工作人員在對(duì)兒童接種前應(yīng)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證（卡,、?。┗螂娮訖n案，核對(duì)受種者姓名,、性別,、出生日期及接種記錄，確定本次受種對(duì)象,、接種疫苗的品種,。詢問(wèn)受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種,、作用,、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng),，可采用書(shū)面或（和）口頭告知的形式,，并如實(shí)記錄告知和詢問(wèn)的情況。

2.接種時(shí)的工作,。接種工作人員在接種操作時(shí)再次查驗(yàn)核對(duì)受種者姓名,、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種,，核對(duì)無(wú)誤后嚴(yán)格按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡,、接種部位、接種途徑,、安全注射等要求予以接種,。

3.接種后的工作。告知兒童監(jiān)護(hù)人,，受種者在接種后應(yīng)在留觀室觀察30分鐘,。接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄,，與兒童監(jiān)護(hù)人預(yù)約下次接種疫苗的種類,、時(shí)間和地點(diǎn)。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告,。

（三）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理

如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng),，接種人員應(yīng)按照《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》的要求進(jìn)行處理和報(bào)告。

三、服務(wù)流程

四,、服務(wù)要求

（一）接種單位必須為區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的預(yù)防接種單位,，并具備有《疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)輸管理規(guī)范》規(guī)定的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈管理制度并按照要求進(jìn)行疫苗的領(lǐng)發(fā)和冷鏈管理,，保證疫苗質(zhì)量,。

（二）承擔(dān)預(yù)防接種的人員應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師,、執(zhí)業(yè)護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格,，并經(jīng)過(guò)縣級(jí)或以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn),，考核合格后持證方可上崗,。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極通過(guò)公安、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村（居）委會(huì)等多種渠道,，利用提供其他醫(yī)療服務(wù)、發(fā)放宣傳資料,、入戶排查等方式,，向預(yù)防接種服務(wù)對(duì)象或監(jiān)護(hù)人傳播相關(guān)信息，主動(dòng)做好轄區(qū)內(nèi)服務(wù)對(duì)象的發(fā)現(xiàn)和管理,。

（四）根據(jù)預(yù)防接種需要,，合理安排接種門(mén)診開(kāi)放頻率、開(kāi)放時(shí)間和預(yù)約服務(wù)的時(shí)間,，提供便利的接種服務(wù),。

（五）應(yīng)按照《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》、《預(yù)防接種工作規(guī)范》,、《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》等相關(guān)規(guī)定做好預(yù)防接種服務(wù)工作,。

五、考核指標(biāo)

（一）建證率=年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù)防接種證人數(shù)×100％,。

（二）某種疫苗接種率=年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實(shí)際接種人數(shù)/某種疫苗年度應(yīng)接種人數(shù)×100％,。

六、附件

1.疫苗免疫程序

2.預(yù)防接種卡

0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范

一,、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)居住的0～6歲兒童,。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）新生兒家庭訪視

新生兒出院后１周內(nèi),，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行,，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。了解出生時(shí)情況,、預(yù)防接種情況,，在開(kāi)展新生兒疾病篩查的地區(qū)了解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢問(wèn)和觀察喂養(yǎng),、睡眠,、大小便、黃疸,、臍部情況,、口腔發(fā)育等。為新生兒測(cè)量體溫,、記錄出生時(shí)體重,、身長(zhǎng)，進(jìn)行體格檢查,，同時(shí)建立《0～6歲兒童保健手冊(cè)》,。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對(duì)性地對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng),、護(hù)理和常見(jiàn)疾病預(yù)防指導(dǎo),。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長(zhǎng)盡快補(bǔ)種,。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查,，告知家長(zhǎng)到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。對(duì)于低出生體重,、早產(chǎn),、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實(shí)際情況增加訪視次數(shù)。

（二）新生兒滿月健康管理

新生兒滿28天后,，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針,，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪,。重點(diǎn)詢問(wèn)和觀察新生兒的喂養(yǎng),、睡眠、大小便,、黃疸等情況,，對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量,、體格檢查和發(fā)育評(píng)估,。

（三）嬰幼兒健康管理

滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行,，偏遠(yuǎn)地區(qū)可在村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行，時(shí)間分別在3,、6,、8,、12、18,、24,、30、36月齡時(shí),，共8次,。有條件的地區(qū)，建議結(jié)合兒童預(yù)防接種時(shí)間增加隨訪次數(shù),。服務(wù)內(nèi)容包括詢問(wèn)上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng),、患病等情況，進(jìn)行體格檢查,，做生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估,，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加,、心理行為發(fā)育,、意外傷害預(yù)防,、口腔保健,、中醫(yī)保健、常見(jiàn)疾病防治等健康指導(dǎo),。在嬰幼兒6～8,、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測(cè),。在6,、12、24,、36月齡時(shí)使用聽(tīng)性行為觀察法分別進(jìn)行1次聽(tīng)力篩查,。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無(wú)禁忌癥，若無(wú),，體檢結(jié)束后接受疫苗接種,。

（四）學(xué)齡前兒童健康管理

為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行,，集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。服務(wù)內(nèi)容包括詢問(wèn)上次隨訪到本次隨訪之間的膳食,、患病等情況,，進(jìn)行體格檢查，生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估,，血常規(guī)檢測(cè)和視力篩查,，進(jìn)行合理膳食,、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防,、口腔保健,、中醫(yī)保健、常見(jiàn)疾病防治等健康指導(dǎo),。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無(wú)禁忌癥,，若無(wú)，體檢結(jié)束后接受疫苗接種,。

（五）健康問(wèn)題處理

對(duì)健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營(yíng)養(yǎng)不良,、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因,，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議,。對(duì)口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓,、誕生牙）,、齲齒、視力低?；蚵?tīng)力異常兒童應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診,。

三、服務(wù)流程

四,、服務(wù)要求

（一）開(kāi)展兒童健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)當(dāng)具備所需的基本設(shè)備和條件。

（二）從事兒童健康管理工作的人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格,，并接受過(guò)兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn),，按照國(guó)家兒童保健有關(guān)規(guī)范的要求進(jìn)行兒童健康管理。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò),、預(yù)防接種系統(tǒng)以及日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等多種途徑掌握轄區(qū)中的適齡兒童數(shù)，并加強(qiáng)與托幼機(jī)構(gòu)的聯(lián)系,，取得配合,，做好兒童的健康管理。

（四）加強(qiáng)宣傳,，向兒童監(jiān)護(hù)人告知服務(wù)內(nèi)容,，使更多的兒童家長(zhǎng)愿意接受服務(wù)。

（五）兒童健康管理服務(wù)在時(shí)間上應(yīng)與預(yù)防接種時(shí)間相結(jié)合,。鼓勵(lì)在兒童每次接受免疫規(guī)劃范圍內(nèi)的預(yù)防接種時(shí),，對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)（高）測(cè)量,，并提供健康指導(dǎo)服務(wù),。

（六）每次服務(wù)后及時(shí)記錄相關(guān)信息,，納入兒童健康檔案。

（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法,，為兒童提供生長(zhǎng)發(fā)育與疾病預(yù)防等健康指導(dǎo),。

五、考核指標(biāo)

（一）新生兒訪視率＝年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上訪視的新生兒人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％,。

（二）兒童健康管理率＝年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上隨訪的0～6歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的0～6歲兒童數(shù)×100％,。

（三）兒童系統(tǒng)管理率＝年度轄區(qū)中按相應(yīng)頻次要求管理的0～6歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的0～6歲兒童數(shù)×100％。

六,、附件

1.新生兒家庭訪視記錄表

2.1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表

3.1～2歲兒童健康檢查記錄表

4.3～6歲兒童健康檢查記錄表

孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范

一,、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦。

二,、服務(wù)內(nèi)容

（一）孕早期健康管理

孕12周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》,，并進(jìn)行第1次產(chǎn)前隨訪。

1.孕12周前由孕婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》,。

2.孕婦健康狀況評(píng)估：詢問(wèn)既往史、家族史,、個(gè)人史等,，觀察體態(tài)、精神等,，并進(jìn)行一般體檢,、婦科檢查和血常規(guī),、尿常規(guī),、血型、肝功能,、腎功能,、乙型肝炎檢查，有條件的地區(qū)建議進(jìn)行血糖,、陰道分泌物,、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗體檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查,。

3.開(kāi)展孕早期個(gè)人衛(wèi)生,、心理和營(yíng)養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強(qiáng)調(diào)避免致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響,，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知,。

4.根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表，對(duì)具有妊娠危險(xiǎn)因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦,，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果,。

（二）孕中期健康管理

孕16～20周、21～24周各進(jìn)行1次隨訪,，對(duì)孕婦的健康狀況和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo),。

1.孕婦健康狀況評(píng)估：通過(guò)詢問(wèn)、觀察,、一般體格檢查,、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)孕婦健康和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況進(jìn)行評(píng)估,，識(shí)別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重點(diǎn)孕婦,。

2.對(duì)未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進(jìn)行孕期的個(gè)人衛(wèi)生,、心理,、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進(jìn)行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知,。

3.對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦,，要及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦,，要立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),。

（三）孕晚期健康管理

1.督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次隨訪,。

2.開(kāi)展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)方法,、促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥,、合并癥防治指導(dǎo),。

3.對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有意外情況,，建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診,。

（四）產(chǎn)后訪視

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的產(chǎn)婦分娩信息后,，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視,，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視,。

1.通過(guò)觀察,、詢問(wèn)和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況,、乳房,、子宮、惡露,、會(huì)陰或腹部傷口恢復(fù)等情況,。

2.對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo),，對(duì)母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘,、痔瘡,、會(huì)陰或腹部傷口等問(wèn)題進(jìn)行處理。

3.發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染,、產(chǎn)后出血,、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問(wèn)題的產(chǎn)婦,，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查,、診斷和治療。

4.通過(guò)觀察,、詢問(wèn)和檢查了解新生兒的基本情況,。  

（五）產(chǎn)后42天健康檢查

1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查,，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查,。

2.通過(guò)詢問(wèn)、觀察,、一般體檢和婦科檢查,，必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查對(duì)產(chǎn)婦恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。

3.對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行性保健,、避孕,、預(yù)防生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月,、嬰幼營(yíng)養(yǎng)等方面的指導(dǎo),。

三、服務(wù)流程

四,、服務(wù)要求

（一）開(kāi)展孕產(chǎn)婦健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)所需的基本設(shè)備和條件,。

（二）從事孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過(guò)孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn),，按照國(guó)家孕產(chǎn)婦保健有關(guān)規(guī)范要求，進(jìn)行孕產(chǎn)婦全程追蹤與管理工作,。

（三）加強(qiáng)與村（居）委會(huì),、婦聯(lián)、計(jì)生等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系,，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息,。

（四）加強(qiáng)宣傳，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公示免費(fèi)服務(wù)內(nèi)容,，使更多的育齡婦女愿意接受服務(wù),，提高早孕建冊(cè)率,。

（五）將每次保健服務(wù)的信息及檢查結(jié)果準(zhǔn)確、完整地記錄在《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》和檢查或隨訪記錄上,，并納入健康檔案管理,。

（六）積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法（如飲食起居、情志調(diào)攝,、食療藥膳,、產(chǎn)后康復(fù)等），開(kāi)展孕期,、產(chǎn)褥期,、哺乳期保健服務(wù)。

五,、考核指標(biāo)

（一）早孕建冊(cè)率=轄區(qū)內(nèi)孕12周之前建冊(cè)的人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％,。

（二）孕婦健康管理率=轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上產(chǎn)前隨訪服務(wù)的人數(shù)/該地該時(shí)間內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％。

（三）產(chǎn)后訪視率=轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后28天內(nèi)的接受過(guò)產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦人數(shù)/該地該時(shí)間內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％,。

六,、附件

1.第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表

2.第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表

3.產(chǎn)后訪視記錄表

4.產(chǎn)后42天健康檢查記錄表

老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民,。

二,、服務(wù)內(nèi)容

每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估,、體格檢查,、輔助檢查和健康指導(dǎo)。

（一）生活方式和健康狀況評(píng)估,。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況,、體育鍛煉、飲食,、吸煙,、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀,、既往所患疾病,、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

（二）體格檢查,。包括體溫,、脈搏、呼吸,、血壓,、身高、體重、腰圍,、皮膚,、淺表淋巴結(jié)、心臟,、肺部,、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔,、視力,、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

（三）輔助檢查,。包括血常規(guī),、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶,、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）,、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖,、血脂和心電圖檢測(cè),。

（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo),。

1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理,。

2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。

3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種,、骨質(zhì)疏松預(yù)防,、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo),。

4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間,。

三、服務(wù)流程

四,、服務(wù)要求

（一）開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件,。

（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系,，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化,。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容,，使更多的老年人愿意接受服務(wù),。

（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見(jiàn)《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。

（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健,、疾病防治等健康指導(dǎo)

五,、考核指標(biāo)

（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。

（二）健康體檢表完整率＝抽查填寫(xiě)完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100％,。

六,、附件

老年人生活自理能力評(píng)估表

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,。

二,、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查

1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查,，非同日3次血壓高于正常,，可初步診斷為高血壓。如有必要,，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診,，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理,。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者,，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓,，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo),。

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪,。

（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況,，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變,、劇烈頭痛或頭暈,、惡心嘔吐、視力模糊,、眼痛,、心悸、胸悶,、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一,，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診,。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診,，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測(cè)量體重,、心率,，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式,，包括心腦血管疾病,、糖尿病、吸煙,、飲酒,、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等,。

（5）了解患者服藥情況,。  

（三）分類干預(yù)

（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng),、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者,，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意,，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性,，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量,、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪,。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育,，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,。

（四）健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者,，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,。內(nèi)容包括體溫,、脈搏、呼吸,、血壓,、身高,、體重、腰圍,、皮膚,、淺表淋巴結(jié),、心臟,、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,，并對(duì)口腔,、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷,。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,。

三、服務(wù)流程

（一）高血壓篩查流程圖

（二）高血壓患者隨訪流程圖

四,、服務(wù)要求

（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé),，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系,，保證管理的連續(xù)性,。

（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式,。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者,。有條件的地區(qū),，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理,。

（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀,、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用,，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù),。

（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容,，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù),。

（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

五,、考核指標(biāo)

（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％,。

注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查,、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū),、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）,。

（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。

（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％,。

六,、附件

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者,。

二,、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖,，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo),。

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè),，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪,。

（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況,，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L,；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變,、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味,、心悸、出汗,、食欲減退,、惡心、嘔吐,、多飲,、多尿、腹痛,、有深大呼吸,、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）,；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一,，或存在不能處理的其他疾病時(shí),，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診,，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀,。

（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）,，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng),。

（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病,、吸煙,、飲酒、運(yùn)動(dòng),、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況,。

（三）分類干預(yù)

（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L）,，無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者,，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪,。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo),，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量,、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪,。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育,，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,。

（四）健康體檢

對(duì)確診的2型糖尿病患者,，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合,。內(nèi)容包括體溫,、脈搏、呼吸,、血壓,、身高、體重,、腰圍,、皮膚,、淺表淋巴結(jié)、心臟,、肺部,、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔,、視力,、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,。

三,、服務(wù)流程

四,、服務(wù)要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé),，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性,。

（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診,、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況,。

（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀,、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用,，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù),。

（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容,，使更多的患者愿意接受服務(wù),。

（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

五,、考核指標(biāo)

（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％,。

注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū),、市）或全國(guó)近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。

（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％,。

（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％,。

六,、附件

2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)診斷明確,、在家居住的重性精神疾病患者,。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想,、嚴(yán)重思維障礙,、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病,。主要包括精神分裂癥,、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病,、雙相障礙,、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙,。

二,、服務(wù)內(nèi)容

（一）患者信息管理

在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息,，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案,，并按照要求填寫(xiě)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表,。

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估,；檢查患者的精神狀況,，包括感覺(jué)、知覺(jué),、思維,、情感和意志行為、自知力等,；詢問(wèn)患者的軀體疾病,、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等,。其中,，危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)（0級(jí)：無(wú)符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅,，喊叫,，但沒(méi)有打砸行為；2級(jí)：打砸行為,，局限在家里,，針對(duì)財(cái)物,。能被勸說(shuō)制止；3級(jí)：明顯打砸行為,，不分場(chǎng)合,，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說(shuō)而停止,；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為,，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人,，不能接受勸說(shuō)而停止,。包括自傷、自殺,；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為,，或者縱火、爆炸等行為,，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合）,。

（三）分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失,、自知力是否完全恢復(fù),，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù),，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù),。

1.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀明顯,、自知力缺乏,、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院,。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T(mén),，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者,，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員,、民警的共同協(xié)助下,，2周內(nèi)隨訪。

2.病情基本穩(wěn)定患者,。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí),，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差,，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳,，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施,，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系,，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療,，經(jīng)初步處理后觀察2周,，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案,，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無(wú)效,，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況,。

3.病情穩(wěn)定患者,。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失,，自知力基本恢復(fù),，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),，軀體疾病穩(wěn)定,，無(wú)其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案,，3個(gè)月時(shí)隨訪,。

4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo),，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。

（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下,，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后,，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,。內(nèi)容包括一般體格檢查,、血壓、體重,、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類),、轉(zhuǎn)氨酶、血糖,、心電圖,。

三、服務(wù)流程

四、服務(wù)要求

（一）配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員,，開(kāi)展相關(guān)健康管理工作,。

（二）與相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新,。

（三）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診,、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（四）加強(qiáng)宣傳,，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練,，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練,。

五,、考核指標(biāo)

（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。

（二）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％,。

（三）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％,。

六、附件

1.重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表

2.重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范

一,、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口,。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理

在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）協(xié)助開(kāi)展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)排查、收集和提供風(fēng)險(xiǎn)信息,，參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂,。突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情,、群體性不明原因疾病,、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。

（二）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn),、登記

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)規(guī)范填寫(xiě)門(mén)診日志、入/出院登記本,、X線檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記本,。首診醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫(xiě)《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》,；如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí),，按要求填寫(xiě)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡》。

（三）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告

1.報(bào)告程序與方式,。具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的機(jī)構(gòu),，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行傳染病和/或突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的網(wǎng)絡(luò)直報(bào),；不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的，按相關(guān)要求通過(guò)電話,、傳真等方式進(jìn)行報(bào)告,，同時(shí)向轄區(qū)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)送《傳染病報(bào)告卡》和/或《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡》。

2.報(bào)告時(shí)限,。發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽,、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎,、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人,，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病、不明原因疾病暴發(fā)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息時(shí),，應(yīng)按有關(guān)要求于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告,。發(fā)現(xiàn)其他乙、丙類傳染病病人,、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者,，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。

3.訂正報(bào)告和補(bǔ)報(bào),。發(fā)現(xiàn)報(bào)告錯(cuò)誤,，或報(bào)告病例轉(zhuǎn)歸或診斷情況發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)《傳染病報(bào)告卡》和/或《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡》等進(jìn)行訂正,；對(duì)漏報(bào)的傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件,，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。

（四）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理

1.病人醫(yī)療救治和管理,。按照有關(guān)規(guī)范要求,，對(duì)傳染病病人、疑似病人采取隔離,、醫(yī)學(xué)觀察等措施,，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進(jìn)行急救，及時(shí)轉(zhuǎn)診,，書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)記錄及其他有關(guān)資料并妥善保管,。

2.傳染病密切接觸者和健康危害暴露人員的管理。協(xié)助開(kāi)展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤,、查找，對(duì)集中或居家醫(yī)學(xué)觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù),。

3.流行病學(xué)調(diào)查,。協(xié)助對(duì)本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查,，收集和提供病人,、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關(guān)信息。

4.疫點(diǎn)疫區(qū)處理,。做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)控制,、消毒隔離、個(gè)人防護(hù),、醫(yī)療垃圾和污水的處理工作,。協(xié)助對(duì)被污染的場(chǎng)所進(jìn)行衛(wèi)生處理，開(kāi)展殺蟲(chóng),、滅鼠等工作,。

5.應(yīng)急接種和預(yù)防性服藥。協(xié)助開(kāi)展應(yīng)急接種,、預(yù)防性服藥,、應(yīng)急藥品和防護(hù)用品分發(fā)等工作，并提供指導(dǎo),。

6.宣傳教育,。根據(jù)轄區(qū)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)和特點(diǎn)，開(kāi)展相關(guān)知識(shí)技能和法律法規(guī)的宣傳教育,。

（五）協(xié)助上級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳,、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作，相關(guān)技術(shù)要求參照有關(guān)規(guī)定,。

三,、服務(wù)流程